產婦頭號殺手　4步驟防產後大出血

監視器上血壓過低的警示燈閃爍著，產婦身上插滿了管子，產檯上、地上一灘觸目驚心的血跡。一群醫護人員忙進忙出，輸血、輸液、宮縮劑，努力維持住穩定的血壓。

產後大出血是產婦三大死因之一，包括羊水栓塞和子癇症。

她氣若游絲，眼睛微睜說：「醫生，我是不是快要死了？」我握住她的手，指尖偵測她微弱但穩定的脈搏，這時我們已經在產房奮鬥了快三個小時了。

她是生產第二胎，胎兒大小正常，生產過程很順利，胎盤也順利娩出，出血量稍多，是第二胎常見的現象。當她在做親子接觸時，先生在旁拍照，我迅速的把會陰傷口縫合，就在整個過程快結束時，感覺陰道血水潺潺不停，壓迫子宮，一大灘的血水沖出，子宮軟軟的不收縮，血壓80/50 mmhg，產婦說頭暈看不見東西，我們趕快請出先生把嬰兒送進嬰兒室，開始急救的處理。

產婦在經過將近四個小時的急救，輸血總計輸了2000c.c.濃縮紅血球、1000c.c.新鮮全血；總算穩定住了，隔天去查房，她已可下床雖然還有一點浮腫，但愉快的準備哺乳了，一聲簡單的「謝謝」，讓我如釋重負。

產後大出血是產婦三大死因之一，包括羊水栓塞和子癇症。羊水栓塞死亡率高，但是發生率低。子癇症因醫藥的進步，可及早做預防及治療，比較可以控制。產後大出血如未能及時發覺迅速處理，致死率就相對高很多，所以變成了產婦死亡率最高的病因。

所謂產後大出血，是懷孕在20週以上的婦女生產或早產，失血量在24小時內超過500c.c.或剖腹產失血超過1000c.c.即稱之。24小時後才發生者叫遲發性產後大出血。

胎兒一出生即使用子宮收縮劑(oxytocin)，並不會造成胎盤留置卻可減少25%的產後大出血，輸血率也可降低50%。

造成產後大出血的原因，可歸納為下列幾點：

一、子宮收縮不良：可能因胎兒過大，產程過長造成子宮彈性疲乏。

二、子宮結構異常：如子宮肌瘤，對子宮等都會造成收縮不良。

三、前置胎盤或植入性胎盤。

四、產道裂傷或子宮破裂。

五、凝血功能不正常。

產後大出血的處置要迅速確實，產婦已有血壓過低快進入休克的前兆，打上留置針甚至中央靜脈導管，快速補充輸液，子宮收縮劑及準備足夠數量的濃縮紅血球。一方面維持穩定的血壓，一方面解決失血的原因，嚴重的植入性胎盤甚至要切除子宮。對於失血過多，會導致血液凝固不全，也需輸注冷凍新鮮血將以補充凝血因子。

如何預防產後大出血是最主要的課題，幾個步驟可減少產後大出血：

一、積極使用子宮收縮劑(oxytocin) ：胎兒一出生即使用，並不會造成胎盤留置卻可減少25%的產後大出血，輸血率也可降低50%。

二、早斷臍:斷臍以後，子宮會讓胎盤自動剝離。

三、及早排出胎盤：有些醫師習慣先縫合會陰傷口，再娩出胎盤，當胎盤剝離後蓄積的血腫可能導致凝血不全，造成失血過多。

四、當Oxytocin效果不佳，可使用PGF2α的針劑或misoprostol藥片。最近更有長效的收縮藥Carbetocin，可在短時間內達到有效的收縮強度又可持續1-2個小時。筆者在使用約兩年的Carbetocin後，產後大出血及輸血率減少了一半以上。

文／協和婦女醫院副院長許博智醫師