臥床病患難自理　急性後期整合照護助力重返健康

急性後期整合照護計畫就是希望能透過分級醫療的方式，建立以病人為中心的轉銜合作模式，並以團隊整合的個人化復健訓練，幫助病患在急性醫療穩定後，能逐漸恢復身體功能，最終順利回歸社區照護。

一名98歲陳奶奶，患有慢性腎衰竭，平時可用四腳助行器在住家內活動，近一年來逐漸出現衰弱、腳無力等現象，加上因不慎跌倒造成右手橈骨骨折，出院後又因泌尿道感染再次住院；陳奶奶住院期間，花蓮慈濟醫院提供早期復健訓練介入計畫，但因考量陳奶奶返家後恐無法自理生活，且經團隊評估後符合衰弱高齡PAC下轉條件，因安排陳奶奶至急性後期照護病房繼續接受照顧。

整合花東資源　急性後期整合照護　

花蓮慈濟醫院老年醫學科主任高聖倫主任表示，許多長者因衰弱而罹病後，又因疾病導致身體逐漸虛弱，引起身體活動量降低、肌力下降等狀況，最後終成了臥床病患，不僅失去活動力，也使體力與精神大幅衰退，為了幫助急性後期病患能擁有更充裕時間積極復健治療以及完整照護，花蓮慈濟醫院成立急性後期整合照護團隊，目前共有9家花東地區的區域及地區合作醫院，加入花蓮慈院收案轉銜的照護團隊。

垂直整合轉銜系統　提升照護品質

從評估病患是否符合收案、提供護理指導、整合跨職類團隊對病人的照護計畫、聯絡轉銜事宜及個案追蹤管理，一直到擔任病人及家屬與合作醫院間的聯繫窗口等，都是花蓮慈院急性後期整合照護團隊主要任務；透過建立急性期、急性後期、慢性期的垂直整合轉銜系統，以提升急性後期照護品質，給予病患完善照護。

透過個人化復健訓練　助病患恢復身體功能

經高齡照護團隊建議，奶奶也接受急性後期整合照護計畫，並以有機會恢復行走能力作為目標，經密集進行物理及職能復健的住院治療後，奶奶以能藉著攙扶助行器自行起身；高聖倫主任解釋，急性後期整合照護計畫就是希望能透過分級醫療的方式，建立以病人為中心的轉銜合作模式，並以團隊整合的個人化復健訓練，幫助病患在急性醫療穩定後，能逐漸恢復身體功能，最終順利回歸社區照護。

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