為什麼說美國醫療體系是個「壞榜樣」？

本文來自：奇點網，作者：王建秀。

看到這個題目，肯定很多朋友會跳起來問：無論是醫療服務供應方的多樣性，還是健康保險公司的實力，還是各種技術創新、互聯網醫療創新，美國無一不是走在世界前列，在美國醫療領域自由市場，組織效率如此之高，你為什麼說他是個「壞榜樣」呢？難道不值得中國學習嗎？

別著急，這裡並不是要否定美國的醫療體系，而是對於中國來說，要借鑒某一體系的經驗，首先要看鞋子穿在腳上合適不合適。我們可以仔細想想，一個人均 GDP 54,629 美金的發達國家和一個人均GDP 7,590 美金的發展中國家究竟在哪些層面有可比性？一個醫療支出佔GDP17.5%的國家，和一個剛剛建立全民醫保體系、醫療支出佔GDP 5.5%的國家，在哪個維度上可以去比較？

我們來看看美國醫療體系的整體結構

根據 Health Affaires 的數據，2014年美國醫療支出30,313億美金，佔整個GDP的17.5%，當年美國GDP總量為173,481億美金，其中自掏腰包的支出為3,298億美金，佔支出的10.8%；美國總人口3.18億，人均醫療支出 9,523美金，人均GDP54,502美金。2014年，美國醫療支出比上年增長了5.3%，超過2013年2.9%的增幅。

私立非營利性醫院為主力軍，同時醫療預防體系薄弱

從醫療服務供應體系來說，美國的基層醫療全部由私人開業的家庭醫生來完成，這些家庭醫生的初級醫療保健服務，往往包含在某一個醫療保險的網絡內，擔當健康守門人的角色。

從醫院的床位資源看，美國只有15%的床位屬於政府舉辦的公立醫院，約70%的床位屬於私立非營利性醫院，約15%的床位屬於私人營利性醫院。根據美國The American Hospital Association 2016年的數據，美國一般醫院（除監獄醫院、大學醫務室等）數量為4,926 家，其中政府舉辦的醫院為1003家，佔20.3%；私立非營利性醫院為2,870家，佔58.2%；私立營利性醫院為1,053家，佔21.3%。

從資源上看，美國社會辦醫數量佔80%，但私立非營利性醫療機構居主導地位。美國對醫院的所有制保持開放態度，不像日本那樣，禁止私立營利性醫院。在自由和寬鬆的環境下，美國醫療服務提供方包括：醫院、自由執業的各類醫生集團、個體診所、合夥診所。

在美國，醫療服務領域的理念還是以治療為主，比如人們做一個置換關節的手術會很容易，但在預防慢性病方面，美國做得並不好。

醫療資源越來越聚集，私立保險公司消耗了過多社會資源

從整個保險體系來看，美國政府承擔了65歲以上老年人、貧困人口和殘疾人的醫療保險，它們分別是 Medicare 和 Medicaid，私立保險機構覆蓋了至少56%的人群。2012年前，美國並不要求人們強制購買保險，2012年奧巴馬ACA法案出台後，要求大部人強制購買保險，要求僱主必須為員工購買保險。當然，現在奧巴馬醫改還在2016年的大選中風雨飄搖，其命運並不確定。

美國的保險網絡有各種模式，最典型的是管理式醫療機構HMOs，比如凱撒集團，在這個保險體系內設定了嚴格的分級診療體系，保險人必須選擇一位家庭醫生，轉診後才能報銷，在HMOs體系外，保險公司不負擔任何開支。

在保險公司、醫療服務、患者、醫藥企業多方博弈的生態下，最大的贏家是保險公司。根據美國的statistic網站，2014年美國life and health insurance industry 的收入達到8779億美元（圖1）。其次是醫藥市場，2014年美國醫藥市場為3740億美元（圖2），佔全世界醫藥市場的40％。最後是醫療器械市場，2014年美國醫療器械市場為1360億美元（圖3）。

圖1

圖2

圖3

隨着保險公司話語權越來越強，美國的醫療服務機構呈現這樣一個趨勢：個體診所面對保險談判精疲力盡，很多個體診所要麼改去加拿大執業，要麼乾脆關掉診所被醫院僱用。單體醫院趨於聯合，增加與保險公司談判的籌碼。醫生集團也由小規模，逐漸多學科聯合，原因之一是：增加和保險公司談判的力度。

保險公司的行政和管理成本，給社會帶來了沉重的負擔。根據美國媒體報道，美國醫療支出中有21%花在了行政管理成本上，其中85%來源於私人保險公司（來源1）。

最大的問題是：醫療投入和健康產出不成正比

健康結果和財務可持續性，幾乎是美國醫療體系最受詬病的靶點（圖4、圖5）。美國用了佔GDP 17.5%的費用，最後獲得的人均壽命與人均醫療支出僅為美國零頭的古巴相差不遠。從健康產出看，美國的人均壽命低於其他OECD（經濟合作與發展組織）國家，特別是發達國家水平。

圖4

圖5（最高的一項為美國）

2014年，美國醫療支出比上年增長了5.3%，超過2013年2.9%的增幅，平均每個人的醫療開支為9,523美金。在過去的35年裡，美國在總商品和服務上的消費以年平均7.2%的速度在增長，而醫療保健的消費增長率卻高達9.8%。

美國醫療保健的費用增長長期高於整體經濟的增長，為此美國聯邦政府、企業僱主和家庭都承擔了巨大的財務壓力。美國《Ameiricas』 Bitter Pill 》這一書的反思：醫療費用也是美國家庭最大的單體消費和支出項目，這些支出包括個人自費，也包括支付的保費。根據 Health Affaires 的數據，2014年在美國3萬億美金的醫療支出中，財務分擔分別如下：households （家庭）佔28%，federal government（聯邦政府）佔28%，private businesses（私人企業）佔20%，local govements（地方政府）佔17%。

我們小結一下美國醫療體系的特點

第一，美國在醫療創新方面的各項投入比任何國家都高，在新技術和新藥品的使用上，美國也走在全球前列。

第二，美國以商業保險為主流的分散支付方在控制醫療費用上漲方面合力不足。僱主的醫療負擔越來越重，另外為了增加和保險公司談判的籌碼，醫院趨向於集中、聯合，導致供給方集中，個體診所的生存空間越來越窄。

第三，美國基礎醫療體系薄弱，特別是預防為主的醫療體系，導致很多慢性病和老年疾病沒有得到積極干預，從而推高了整體費用。

第四，美國商業保險的運行機制抬高了整個行業的行政成本，極大地消耗了社會資源。

第五，美國在疾病治療上投入了大量費用，而在慢性病、老年疾病等健康干預上卻非常被動，包括肥胖在內的生活方式疾病長期困擾着美國。

看到這裡我們就會明白，為什麼美國醫療支出高得出奇。美國多樣化的醫療服務體系和市場競爭機制，值得中國學習。但我們也必須明白，一個國家的健康醫療體系必須在醫療質量、醫療提供效率、健康結果和財務上保持平衡，觀察美國醫療體系可以帶給我們很多反思：比如更理解基礎醫療對於中國未來的重要性；警惕醫保籌資擴容後帶來的財務可續性壓力；加強慢病管理和健康干預等等。