曾經在北部某醫學中心流傳這樣的一個笑話。兩個滿手都是藥袋的老人家(據信應該是看了好幾個門診,拿了醫師所開處方藥的結果),在醫院的大廳不期而遇。其中一位開口向另一位問道:「老江,今天老張為什麼沒有來看病啊?」


曾經在北部某醫學中心流傳這樣的一個笑話。兩個滿手都是藥袋的老人家,在醫院的大廳不期而遇。其中一位開口向另一位問道:「老江,今天老張為什麼沒有來看病啊?」

「你不知道啊?!老張病了好幾天了,現在只能躺在家裡,所以沒有辦法來看門診。」別人聽起來是笑話,但聽在醫師的耳朵裡卻是十分刺耳。

台灣的健保制度雖然剛開始是抄襲世界上其他先進的國家,但經過將近20年不斷的修正與改良,現在反而是這些先進國家羨慕的對象,因為我們用了比別人少的經費,達到了更好的品質。如果探究世界醫療保險的歷史,就可以發覺,台灣目前的成就,是多麼難能可貴。

援助弱勢族群 健保制度緣起德國

德國是世界上第一個實施醫療保險的國家,1181年鐵血宰相俾斯麥基於「在經濟鬥爭中站在弱者一邊是我效忠這一王朝的傳統」的理念,深信「社會問題只有國家才能解決」的邏輯,他向帝國議會宣讀了皇帝的沼書,宣佈國家準備實行社會保障制度。主要包括三大類:「疾病保險法」、「意外事故保險法」和「老年和殘廢保險法」。



德國是世界上第一個實施醫療保險的國家,1181年鐵血宰相俾斯麥基於「在經濟鬥爭中站在弱者一邊是我效忠這一王朝的傳統」的理念而生。

1883年6月,帝國議會通過了「疾病保險法」,規定凡年薪2000馬克以下的農業工人、僕役、小學和家庭教師、劇場雇工、船員以及從事家庭工業者都必須進行強制保險。保險費由僱主和雇工共同籌措,一般僱主負擔三分之一,工人負擔三分之二。基金由僱主和工人兩方代表管理,凡繳納保險費者都有權參加代表的選舉。保險內容包括免費診治、醫療護理、死亡喪葬費和養病費,養病費從生病第3天起開始支付,如果疾病延續半年,其後的養病費就轉由意外事故保險基金支出。

便利性高!台健保創「台灣奇蹟」

這樣的保險制度實施之後,造成許多國家的群起效仿,而台灣也終於在百年之後,於1995年鳴槍起跑,開始「全民健康保險」,加入先進國家之林。但是,比較晚實施醫療保險的台灣會比較差嗎?如果你去看看世界其他國家的現狀,另一個「台灣奇蹟」又會出現在你的面前。

依據健保局網站上的文章「健保保費率及部份負擔調整過程之回顧與省思」中指出,台灣在相同的醫療承保範圍內,比歐美國家低很多。舉例來說,德國的健保保費率是14%,法國是13.5%,荷蘭是12.55%,而台灣最近才要調高到4.95%

如果和鄰近的日本與韓國相比,除了韓國的3.95%比我們低之外,日本也是高達8.2%。但是數字的比較能夠透露出品質的端倪嗎?高百分比就一定比較好嗎?我們可不要被表面的東西所誤導。



台灣的健保制度雖然剛開始是抄襲世界上其他先進的國家,但經過將近20年不斷的修正與改良,現在反而是這些先進國家羨慕的對象。

因為各國保險制度的運作有很大的不同,先姑且不論提供的醫療範圍和品質如何,上述的這些國家都有嚴格的轉診制度,不是隨便想到那家醫院看病都可以,必須透過家庭醫師的轉介,或者依疾病的嚴重程度,抑或是疾病的種類到各專科醫院就醫。不像台灣,你只要願意付一點差價,不怕舟車勞頓,想去那家醫院,看那個醫師都可以,除非醫師有限制就醫人數。所以台灣的健保制度給予民眾不僅是較低的費率,而且也提供了較大的便利性。

除了就醫的花費較低、看病方便之外,台灣的健保更提供了很多優惠,譬如你若是「重大傷病」的患者,那醫療費用裡的「部份負担」(依規定是10%)就能夠完全不用支付;另外在流行性感冒的季節,特定的群眾可以免費施打疫苗;對於健康的國民,健保也提供四大癌病-子宮頸癌、乳癌、大腸癌及口腔癌的免費篩檢服務。當然,還有其他很多健保局體貼民眾的例子。

惡性循環釀「血汗醫院」!醫護首當其衝

不過,這樣低廉又方便的制度,卻逐漸陷入泥沼,屢屢瀕臨破產的邊緣,除了這個醫療保險的範圍,逐漸地變成補貼「社會福利」不足的大洞以外,宣傳「多多利用健保」的提醒,反而比教育民眾要「珍惜健保」的廣告還要多。這樣的惡性循環,首當其衝的是第一線的醫護人員,因此我們會看到所謂的「血汗醫院」。

從勞委會完成醫療院所勞動檢查報告中可以發現,在50家被抽查醫院中,有16家違法,而15家是去年就曾被抓包違法的累犯,其中8家違法事項達兩件以上。而檢查出的違規中,有家醫院未給加班費、未給假日工資、沒有出勤紀錄、未訂定工作規則,而遭地方政府罰24000元;也有醫院則因超時工作、未給例休假、加班未經勞資會議同意、女性未經報備夜間工作等,被勒令處要求限期改善。



由於給付的水平愈來愈退步,加上民智已開,醫療糾紛變多,醫界這幾年除了深陷內、外、婦、兒、急診科別「五大皆空」的困境外,取而代之的是「醫美」診所如雨後春筍一樣,不斷冒了出來。

維護醫療品質!健保調漲有必要

另外由於給付的水平愈來愈退步,加上民智已開,醫療糾紛變多,醫界這幾年除了深陷內、外、婦、兒、急診科別「五大皆空」的困境外,取而代之的是「醫美」診所如雨後春筍一樣,不斷冒了出來。因為自費品項的醫療,醫師可以自主管理,不需要和健保局斤斤計較。

所以,我們健保制度走到今天,不調漲是不可能的,但執政者對於調漲的執行,卻有多方的算計,往後除了無法滿足健保的這隻吃人怪獸的黑洞之外,我相信日子久了,一定會面臨三輸的局面:民眾就醫的照顧會慢慢縮水,醫療從業人員領到的給付會愈來愈低,政府財政赤字會愈來愈嚴重。

惜福珍惜!不釀「公有資源的悲劇」

這樣的情況,讓我想到一位從事外科的劉育志醫師,他所寫的「刀下人間」這本書中,一篇名為「昨日烏托邦」的文章。

文章的引子是一位原先感謝劉醫師手術成功的病患,在醫院住了12天順利出院後,可是收到新台幣1200元費用單時,竟然在收費櫃檯吵了一個上午,嫌醫院沒良心,收費太貴。最後當然勞動到主治大夫劉醫師出面安撫,不過劉醫師卻把這場救命恩人與被救的人之間上演的戲碼,做如下的評論:「這麼一場糊里糊塗的糾纏爭執,才終於在七嘴八舌中落幕。自然,肯定沒有什麼圓滿的快樂大和解,正是『手術,順利成功;結果,一敗塗地』。」

劉醫師後來把這件事向同事徐立強醫師訴苦,在聽完劉醫師的遭遇之後,徐醫師把本身擔任國際醫療援助的故事,語重心長地告訴劉醫師。



但台灣「健保制度」這個「公有資源」一直是政治人物為了討好選民而打開的善門,可惜執政者並沒有強力教育民眾,要有「使用者付費」、「珍惜現有資源」的觀念。

原來,徐醫師擔任國際醫療援助隊去的國家是「諾魯」,是位於西太平洋上赤道南部的島國,人口數大概只有一萬多人,雖然是世界上最小的共和國,但也曾經是最富有的國家,原因是諾魯有全世界最高品質的磷酸鹽,曾經這樣賺取了大量外匯,讓這個島國實施免稅,政府還發給國民大筆的紅利,而且以百萬美元計算。

不過那是三十年前的事,等到徐醫師到諾魯時,那個國家礦產早挖完了,已經淪為貧窮落後的國度,除了得仰賴他國的資助,只能淪為賣護照,讓人設立紙上公司從事洗錢的地方。

所以,那裡醫療資源貧瘠,民生凋敝,不過更可怕的是,「免費」觀念的餘毒,還殘存在當地民眾的觀念裡,即使電力短缺,需要分區輪流供電,那裡的人只要電力一來,都開著冷氣,無論白天黑夜,無論人在不在家。

徐醫師把這種現象,引用國外學者的論述,稱為「公有資源的悲劇」:一件東西、一樣資源,只要是公有的,大家的,那必然不會被珍惜、被愛護,最後會因為被揮霍、浪費、破壞、耗竭,終至無可挽回。

享用莫忘珍惜!「健保資源」永長存

或許我舉「諾魯」的例子是極端了些,但台灣「健保制度」這個「公有資源」一直是政治人物為了討好選民而打開的善門,可惜執政者並沒有強力教育民眾,要有「使用者付費」、「珍惜現有資源」的觀念,反而不斷開放免費的項目,而且在民意的壓力下,對於收費的漲幅卻一再妥協。

如果我們再不珍惜這麼寶貴的「健保資源」,而像我文章前面講的笑話一樣,那將來受害的一定是自己。

文/蘇上豪醫師(博仁綜合醫院心臟血管外科主任醫師)


 台灣健保資源勿濫用!珍惜惜福才長久

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