移動醫療興起後，創業者和資本大規模湧入，從掛號、輕問診到醫療大數據，各種概念滿天飛，夢想著在人人都不滿意的醫療領域裡打出一個新天地來。而醫院們冷眼旁觀：或看不起，「不就是個手機App麼」；或看不懂，「人傻錢多速來」，不明白這麼多人和錢投入到這個領域到底在搞什麼；較為進步的院長和醫療資訊化廠商，在思考移動醫療如何為醫院所用，將院內服務延展到互聯網上。
不少醫院院長和醫療資訊化專家認為移動互聯網只是資訊工具，並沒有改變醫學的本質，移動醫療對醫院來說價值有限，所以冷若冰霜；而移動醫療創業者們，也許大多數企業未來會成為「炮灰」，但他們是拿出「光腳不怕穿鞋的」的精神，去衝擊陷入泥潭的醫療體系，所以熱情似火。過去十幾年自上而下的醫療改革已經被證明成果有限，為什麼不讓這場自下而上的移動醫療大潮來試試呢？
一、窘：醫療改革停滯不前
醫療改革已經進行十幾年，在公益主導和市場化兩個極端反覆搖擺，造成了今天不倫不類的現狀。「看病貴」、「看病難」是個偽命題，真正問題是：
缺乏分級診療：患者過度向大醫院集中，大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀；
公立醫院壟斷：公立醫院壟斷絕大多數醫療資源，醫療資源靈活性和積極性均不夠；
以葯養醫：醫療服務價格自1999年定下來就基本沒改過，通過以葯養醫補貼醫療服務價格。而這種做法後果極其糟糕，首先成本高企（藥品出廠價和終端銷售價價差至少要在五倍以上，大概有30%的醫藥收入花費在中間人環節），其次造成了醫院醫生與患者的利益不一致，致使醫患信任崩塌，最後導致整個行業從業人員高危高壓；
醫保壓力：醫保控費導致醫院和醫生在臨床操作中動作變形，給患者帶來很多的不便和資源的浪費。另外長期來看，老齡化社會加劇會讓醫保償付壓力越來越大，未來國家或增大財政投入，或重點發展商業健康險，但無論哪種解決方案都面臨很大挑戰；
醫學教育不平衡：200多萬執業醫師中，本科以上學歷僅有54.5%，有接近一半醫生都是大專以下學歷。醫學教育方式也比較落後，相對於國外醫學高度規範化實踐性的培訓體系，我國還基本處於師傅帶徒弟的手工作坊式培養。這是導致中國醫生水平差異較大的根本性原因之一。
2009年新醫改最大的功勞是醫保覆蓋水準大大提高，但帶來的後果是原來被抑制的醫療需求進一步爆發，而醫療供給方改革非常有限，導致需求與供給進一步不平衡。如果按照目前的路徑發展下去，以上主要問題會愈加嚴重。
下面是2013年和2014年不同級別醫院接待診療人次的增長情況，可以看出三級醫院的增長率是小醫院的2到3倍，意味著我們正在朝著分級診療的反方向大踏步前進。
圖1 2014年1月至11月全國診療人次增長情況
圖2 2013年全國診療人次增長情況
國家名義上破除以葯養醫的決心非常大，把葯價降下來，把醫療服務收費價格提升上去。可惜今年重慶325醫改事件讓我們看到，調整醫療價格比想像難得多。政府挑戰醫療價格的決心到底能有多大？另外長期養成的患者付費習慣也不是說改就能改的。相對於藥品和檢查，老百姓對「醫生服務」的價值認可度實在有限。如果花5元掛號，花200元買葯；與花200元掛號，花5元買葯，老百姓更容易接受哪一種選擇？其實老百姓的真實期望是花5元掛號，花5元買葯。
從計劃經濟時代遺留下來的免費醫療的期望值是如此深入人心，以至於政府還希望通過不斷擠壓醫院和醫生的潛力，來滿足這個虛幻的夢想。
近年愈演愈烈的暴力傷醫事件，是原有醫療模式難以為繼的表面癥狀。據政府統計數據，去年醫患衝突數量在下降。然而六月以來全國多起傷醫事件，很難讓人相信醫患矛盾在好轉。我們可以立法讓傷醫入刑，也可以強制購買醫責險，甚至可以增加醫院保安數量給醫生配盾牌，但是這些都只是退燒藥，如果病因不解決，癥狀持續會爆發。
醫療年年在改，但已經陷入泥潭，停滯不前。我們正處於「溫水煮青蛙」之中，很多問題的惡劣後果也許在五年十年後才會逐漸顯現。
二、冰：公立醫院們掣肘重重
經過這麼多年醫療改革，公立醫院們除了偶爾喊喊口號迎合上意，大部分人已經比較麻木了。醫療體系是一個「多國殺」，各方都有自己的既得利益，互相掣肘，寸步難行（參見圖3）。
衛計委把控醫院評級和醫生職稱；
黨委組織部負責醫院高層人事任命；
財政部管著醫院財政補貼；
人社部管著醫保；
葯監局管著藥品和器械准入；
發改委管著醫療定價；
教育部管著醫學教育。
還有引進大型醫療設備需要環評，開診所需要消防驗收…
掐指算算醫療相關部委應該有十幾個。
圖3 多龍治水下的醫療體系
在這種情況下，院長連開除一個事業編製的員工都做不到，誰坐到這個位置上能做的事情都有限。對於一個已經研究臨床三四十年的院長，八年的院長位置是臨時的。公立醫院院長們沒有清晰的職業發展路徑和激勵機制，官員職位和院士榮譽是一些院長的理想，而臨床業務才是安身立命之本。做好臨床和做好醫院管理要求的技能是南轅北轍的，很難指望精通臨床業務的醫學專家一兩年變成了醫院管理專家。
在這樣的制度安排和激勵導向下，建設「以患者為中心」的醫院就變成了一句口號。保持醫院經營微虧或者持平（太掙錢財政補貼成問題），保證別出事，同時利用現有位置實現自己的一些利益訴求，就變成了大多數公立醫院管理層的不二選擇。
在這樣的背景下，醫院的資訊化水準和投入是嚴重不足的，很難「移動」起來。相對於醫藥和器械這些能夠直接給醫院帶來收入的產品（醫院收入42%來自於藥品加成），醫療資訊化上的投入純屬練「內功」，不能帶來直接經濟效益。很多人說起醫院資訊化言必稱HIS，以為我們醫院們的資訊化水準已經很高了。其實HIS只是起源於收費管理的一個主要醫院系統，真正的醫院系統非常龐大。德魯克曾說過，醫院是最複雜的人類組織。醫院的資訊系統也是最複雜的，下面是一家典型大型醫院的資訊系統架構圖。
圖4 一個典型的大型醫院資訊系統
醫院資訊系統是隨著醫院業務發展過程中逐漸增加的，先從門診收費需求開始，建立醫院資訊系統（HIS），然後根據臨床需求像搭積木一樣，不同廠商開發的不同系統逐漸進入整個體系，逐漸變成了一個系統耦合程度很高，紛繁複雜的系統（參見圖5）。資訊系統架構缺乏整體規劃，資訊交換規範不統一，系統間數據交換為點對點對接、對接方式多樣，存在嚴重資訊孤島現象。
圖5 醫院系統之間的內部關係圖
突然有一天，醫院和醫療資訊廠商發現闖進來一群號稱移動醫療的「野蠻人」，很多人非醫學科班出身，嚷嚷著要讓醫生找不到工作，難免會被嗤之以鼻。移動醫療目前階段根本進入不了核心醫療流程，只能做一些邊緣性的事務，不少人看不明白移動醫療投了這麼多錢目的是什麼，將來怎麼掙錢？當然也有有識之士，不斷思考自己醫院在這場互聯網大潮中應該怎麼發展，紛紛推出「雲醫院」的概念。
然而以目前醫院資訊系統的基礎，亟待解決的問題太多（缺少身份唯一標識，數據標準性差，臨床數據散落在各系統無法統一整合等），根本達不到互聯網級別的應用。最關鍵的問題還是投入意願和能力，美國斯坦福醫院在設計電子病歷系統時，抽調了20個臨床專家花了一年時間與技術團隊一起設計開發系統，好的醫療資訊系統需要醫療專業和資訊技術專業雙重投入，中國有哪個醫院能做如此的投入。互聯網產品設計是最講究用戶體驗的，而傳統信息系統用戶體驗優先級是很低的，這樣的系統要接入互聯網，面對的挑戰可想而知。
三、火：移動醫療重構醫療服務體系
醫院做信息系統和互聯網應用，講究大而全，歷史包袱較重；而新來的移動醫療公司講究的是單點突破，把一個領域做深做透。傳統醫療專家認為，互聯網這種單點突破思路完全不適合醫療這種涉及生命的複雜的行業，但移動醫療的價值並不在改造醫學本身。
爭論網上看病到底靠譜不靠譜意義不大，醫學上的事不能絕對地劃分。線下面診的誤診率也不低，醫學本身就是一個不斷收集資訊、不斷做分析、不斷試錯的過程。互聯網問診無法實現視觸叩聽、望聞問切，肯定是有缺陷的，也不符合醫生傳統看病習慣。但是如果具備了必要的病曆數據，至少一部分疾病是可以通過互聯網診斷的，與面診差別不大。病曆數據被醫院壟斷，無法互聯網化，這才是互聯網問診的命門。
醫療大數據看起來很美但現實意義也不大。醫療大數據在中國至少5-10年內還是個概念。不排除醫療資訊系統可以給醫生臨床決策提供支援，但是誇大這種作用就是忽悠了，醫生認可還需要一個很長的過程。醫療大數據這事還是交給IBM沃森項目去研究吧，目前的中國沒有人有意願、資金、耐心、能力投入到這樣的改變醫學本真的研究工作中。
移動醫療今天的最大價值，是在像圖3那樣的一個僵化體系中，打出一個突破口來，重構醫療服務體系。通過移動醫療實現去中心化，盤活醫療資源，讓合適的醫療資源匹配給合適的患者，這才是這個時代移動醫療最大的機遇和價值。
在這個過程中，衛計委的態度是遠程醫療網上問診只能醫療機構開展，潛台詞是互聯網醫療只能在衛計委管轄的區域裡玩，外人不要進來。現在是鼓勵萬眾創新的時代，這樣的監管思路已經不符合國家戰略發展思路，P2P風險造成的社會後果不見得比醫療糾紛低，但是國家一直是放開嘗試的態度。醫療改革過去十幾年的經歷證明：依賴政府改變政府，內部人改變內部人是不可行的。衛計委們應該借鑒改革開放最主要的經驗，允許摸著石頭過河，放開手腳，相信民間自有高人，自下而上的移動醫療能夠給目前僵化的醫療系統注入活力。
民營資本在醫療領域生存下來的只有莆田系。無論莆田系手法如何，他們是那個歷史階段，從現實角度找到了一條民營醫療的生存之路。很多人可以指責他們，但是那些更有理想的仁人志士都已經被現實抹殺消失了。現在移動醫療的創業者們，面臨一個歷史機遇，因為看好醫療的資本，為創業者提供了一個沒有盈利壓力的時間視窗，創業者們可以在不用擔心盈利的情況下用3-5年的時間來尋找系統突破口，相信總會有人找到「杠桿解」。
移動醫療雖然可能有泡沫，卻是挽救正在滑下深淵的中國醫療的一次機會。
【劉偉奇，同心醫聯創始人，清華大學經管學院研究員。轉載請註明出處和作者。】
From 劉偉奇
移動醫療的冰火兩重天：「多龍治水」下的醫療體系，互相掣肘，寸步難行
