回歸正軌 – 民航處必須盡快釐清事實和糾正錯誤（林超英）

就6月26日ZH9041航班事故，南華早報報道：「民航處確認復飛過程中，飛機沒有遵循標準的復飛路線，不過該處發言人稱，空中交通管制員指示及引領該航班回歸正軌。」（註1）這個說法傾向把責任全推到機師身上。

所謂「引領航班回歸正軌」一說頗有商榷餘地，因為復飛的「正軌」應該是繼續向前飛和稍為左轉進入大欖涌山谷，再繞一個大圈在香港以南重新進入「最後進場航道（註2），但是飛機實際上沒有這樣做，而是在大嶼山群山之上急轉450度，跨過大嶼山，在南方海面插隊進入最後進場航道，而不是正常地在長洲東南方的 ”GUAVA” 航點排隊進入最後進場航道（見附圖），嚴格來說， ZH9401並沒有循「正軌」飛行。



此外，大錯往往由幾個小錯因緣巧合匯聚一起而造成，必須把所有相關小錯都找出來，才能避免大錯再出現。

揭發事故的The Aviation Herald（註3），過去兩天有進一步的討論，透過分析機師和空管的無線電對話錄音，當日空中交通管制的具體處理過程，也可能是造成事故的因素之一，因此民航處必須立即暫停有關人員職務，不是「懲罰」，而是避免他們受事件困擾而影響日常工作，民航處也應同步迅速作出內部調查，釐清事實，以及盡快作出適切的內部補救措施。

對外方面，民航處作為香港的航空安全主管部門，不可能放軟手腳，等候航空公司提交報告才有所行動，應該立即展開嚴謹和深入的調查，盡快找出事故的綜合原因及制訂對應策略，嚴防同類事故重演。

政府的終極職責是保護人民生命，今次航班安然無恙是好運氣，但是下次就很難說了，祈望民航處認真做好人民交託給他們的任務，糾正錯誤，改善系統和制度，這樣航空安全才能真正地回歸正軌！

註1  South China Morning Post (1/7/2016): “The Civil Aviation Department confirmed that during the missed approach, the plane did not follow the standard missed approach track, but air traffic control instructed and guided the flight back to the right track, a department spokesman said.” http://www.scmp.com/news/hong-kong/education-community/article/1984035/pilot-and-air-traffic-controller-errors-behind

註2  《草雲居》2016年6月29日 「機師亂飛，民航處還在等甚麼？」 http://tiandiyouqing.blogspot.hk/2016/06/blog-post_29.html

註3  有興趣進一步了解事件的來龍去脈，可以參閱The Aviation Herald：http://avherald.com/h?article=49a600d8&opt=0