「超級醫院」現象：醫療的「北洋時代」

消閒

2015-07-10 |

虎嗅網

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「超級醫院」，一直是這兩年醫改領域的熱門話題。超級醫院們如何出現？超級醫院們何去何從？各路專家莫衷一是。不過，當我們把視野再放大一些，或許，能夠從歷史中找到一些參考樣本。

在仔細研讀了北洋軍閥歷史之後，我發現當下的醫療環境、特別是超級大型醫院的不斷產生，與群雄割據的北洋時期軍閥政治格局有那麼一些相似之處。

（1924年，美國《時代》雜誌封面：軍閥吳佩孚將軍。吳佩孚是著名的「四不」將軍：不納妾、不積金錢、不出洋、不住租界）

「軍閥」從何來

北洋時代的特點，就是軍閥多。

那麼，什麼是軍閥？《劍橋中華民國史》說：

「軍閥就是那種指揮著一支私人軍隊，控制著或企圖控制一定地盤，並且多少是獨立行動的人。」

國內學者認為：

「軍閥並非完全獨立於中央政府之外，有時控制中央政府，沒有控制中央政府的軍閥，與中央政府的關係若即若離，有好處就即，有害處即離，但有中央政府所賦予的軍職或官位；有固定的地盤，或遊動的地盤，以獲得資源，供養其軍隊。」

那麼，北洋軍閥和當下的超級醫院有什麼相似？這就得談談軍閥的形成原因。史學家們認為軍閥形成的根本原因之一就在於經濟：因為國力衰弱，在軍隊供給上出現問題，促使軍隊自謀生路、自籌糧餉，從而削弱、擺脫對中央政府的依附性，產生軍閥。很簡單的道理：不給錢，誰還聽話呢？

醫療，和軍隊一樣，屬於社會公共資源，即便國家不能全部買單，至少也應該給大部分兜底。不然，就必然產生「醫閥」。1992年國務院下發《關於深化衛生醫療體制改革的幾點意見》後，衛生部貫徹文件提出的「建設靠國家，吃飯靠自己」，衛生部門工作會議中要求醫院要在「以工助醫、以副補主」等方面取得新成績。

讓醫院自己養活自己，這個潘朵拉魔盒一旦打開，就很麻煩了。這樣的政策導向刺激了醫院創收，同時，也極大削弱了政府對醫療資源配置巨集觀調控和計劃能力。

（1930年，美國《時代》雜誌封面：軍閥閻錫山將軍。山西人對閻錫山特別敬重）

「軍閥」也不賴

從小接受的教育，讓我曾經以為「軍閥」就是一群不學無術的野蠻「土包子」。後來，我才知道，北洋軍閥裡有相當部分是滿腹經綸的文人、秀才，甚至是留過洋的。很多軍閥在社會治理、經濟建設方面頗有建樹，而且在相當多的方面也分擔了國家的責任。

閻錫山執掌山西政權38年，是山西地方軍閥，在他半個世紀的生涯中，對山西的政治、經濟、文化等方面均採取了一系列措施。這些措施在客觀上對山西近代社會產生了積極影響，從一定意義來說，極大促進了山西近代社會現代化。其他例如奉系軍閥，也在起執政期間開展了當時較為先進的財政金融改革的嘗試。近年來學界對北洋軍閥時期各地興辦教育，以及中國領土主權未遭大的侵害等方面，也都有所肯定。

愈是挖掘歷史，我們愈是會發現：軍閥時代，遠非我們印象裡非黑即白的黑白默片，而是有血有肉的彩色片。

對超級醫院的評價，更是如此。儘管很多報章連篇累牘地列舉出超級大型醫院的諸多弊端，但是，我們必須看到，大型醫院在中國既往衛生事業發展中所作出的巨大貢獻，是不可抹殺的（這個方面我們就不多說了）。而且，在很多特殊的公共衛生領域，例如災害救援、對口支援等方面，大型醫院發揮的作用是無法替代的。

雖然，比國外同行面對著更為複雜的社會環境以及政治要求，國內大型醫院依然在努力地嘗試進行著管理革新和提升。可以毫不誇張地說，在國內大型醫院當管理者，比國外同行需要更高的智商和情商；國內大型醫院的管理效率，也高於某些不斷提出各種管理要求的政府部門。

「軍閥」的生態

很多的歷史學家認為，「軍閥」並非是特定的個體，它是一種群體利益的代表，亦是一種政治現象。軍閥身上，有各種力量在政治上的利益訴求。英國學者認為：

「傳統財政體制的財政危機和去中央化意味著追求軍事效率導致中央權威的式微，而省級權威則很大程度上涉入了對現代軍事的財政支持。稅收改革和稅收增長的壓力和焦慮也導致地區軍事力量贏得對公共財富的爭奪。」

香港學者則進一步認為：

「首先，在軍閥的影響領域裡所有附屬軍事集團消滅；第二，國家和地方稅收都由軍閥佔有，他們用這些稅收用於軍事目的；第三，省級和次省級所有政府職位都由軍閥黨羽擔任。」

我注意到，這些年，宣稱「醫改取得重要進展」的，大多是一些沒有超級大型醫院的地方。

軍閥的生態，很大程度上表現為爭奪地盤、人員、武器等公共資源，這是你死我活，沒商量餘地的。同樣，有巨無霸醫院存在的地方，小一些的醫療機構處境就比較困難了。但是，這依然不妨礙地方上將資金投給條件較好的大型醫院，以使他們的條件更好，特別是保持較好的高端服務能力。為啥？除了「投資收益較好」這一原因，當然還有從自身出發的一些考慮，不解釋。

另外，長久以來，醫療衛生領域因為「政績觀」的原因，無論是中央還是地方，都不同程度地把醫療發展視作「必須分出金銀銅牌」的奧運會、而不是「重在參與、人人有獎」的特奧會。因此，愈是學科強大的醫院，愈是容易拿錢，醫療界「貧富兩極分化」日益嚴重。

（1927年，美國《時代》雜誌封面：北伐軍總司令蔣介石將軍）

「北伐」嗎？

近些年，在醫改領域，「打倒軍閥」之聲不絕於耳。很多人喊出「拆分超級醫院」的口號。

這樣的「北伐」，可行嗎？

費正清主張運用現代化理論來研究軍閥，他認為軍閥政治的產生是中國現代化不均衡發展的產物：

「軍閥部隊新的軍事技術能力、更大的機動性和更強的火力，也未得到相應增長的新型政治體制的制衡。這當然已經成了近代世界史上的一個主題：物質技術、特別是軍事技術的發展速度超過了人民參政率的提高。」

超級醫院的規模，帶來更大的技術優勢。只有在大型醫院裡，才能夠享受到更新、更大的醫療設施設備提供的先進服務。這些服務是中小型醫療機構無法提供的。在某些醫學專業領域中，兩種機構的服務差別，就像是大型迪士尼樂園與商場遊戲機房之間的差別。

運用現代化理論來研究軍閥的另一個焦點在於組織管理：

「軍閥尋求的價值首先是個人價值。政治生活的紐帶和聯盟也是建立在個人聯繫基礎上的。然而，軍閥及其組織是中國社會的權力組織和分配的基石。嚴格說來，他們代表著革命性的進步，標志著一元化和等級化的權力結構向更分散的權力分配的轉型。權力問題當時在中國變成了更開放和更有競爭性了。」

很多醫生，特別是行業翹楚，依然願意留在大型醫院，並想把醫院做得更大，因為，他們將個人價值寄託於其上。

在早期，這種價值主要表現為經濟利益。而如今，在這價值則更多地體現為醫療機構提供的職業支援。拋開先進的設施設備條件不說，在工作流程的管理上，大型醫院有很大的平臺以及提升潛力。醫學的進步，很大程度上表現為流程的重構和調整。醫院科室之間的運營管理模式差別很大，有的醫院科室形成了具備上下游科室的「社會化大生產模式」，而有的醫院科室依然處在敲敲打打的「鐵匠鋪時代」。已經習慣於「社會化大生產模式」的醫生，絕對不意願再回到「鐵匠鋪時代」。

我們跳不出時代的限制。我們就處在醫療技術的「大型戰列艦」時代，你把它拆分成小舢舨、哪怕是黃金打造的小舢舨也不行。在線醫療和「快遞公司」依然無法從根本上解決人們的疾病，這就是「移動醫療」原始時期的尷尬。近來開展的一些醫生自由執業的其他形式，會對醫療體制帶來某種影響，但也難以在短期內撼動大型醫院的地位。

那麼，軍閥到底是怎樣消亡的？

北洋軍閥就是產生於清朝覆滅後的社會混亂時期。說白了，軍閥常常是社會轉型時期的必然產物。霸王龍沒有死於小型恐龍之手，而是被氣候變化給滅亡的。當社會形態整體調整、生產力進一步變化之後，軍閥自然消亡。

我們並非是要消滅軍閥的肉體，而是要消滅軍閥主義、及其產生的土壤。這需要的不僅僅是錢，還需要時間：其實就是技術、以及社會信仰的進步。