【第四屆檢驗與臨床（血液與體液）思維案例大賽總決賽稿件】
作者 | 朱瑩1，喬焱源2
單位 | 昆明醫科大學第六附屬醫院：1.醫學檢驗科，2.肝膽外科
前 言
攝護腺癌（prostate cancer，PCa）是全球范圍內男性發病率第二、死亡率第五的惡性腫瘤。2020年全球預計新發PCa患者140萬例，死亡37. 5萬例[1]。攝護腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)常用於攝護腺癌檢測和預後的生物標志物，但目前仍存在不少問題。
首先, PSA對診斷PCa的敏感性不足，臨床上大約有15％ 的PCa患者血PSA仍處於正常水平[2]。其次，PSA對診斷PCa特異性差，PSA隻具有器官特異性，普通攝護腺細胞也可分泌PSA，諸如良性攝護腺增生、攝護腺炎等疾病有時也會導致PSA水平升高[3]。
在PSA升高的患者中，有65%~70%的患者最終活檢結果呈陰性[4]。不必要的穿刺活檢既增加了患者負擔，還有可能產生一系列的並發癥,這些缺陷大大降低了PSA的有效性與臨床實用性[4]。
近年來，醫學檢驗設備不斷更新，有細胞計數和分類金標準之稱的手工鏡檢分類法已被操作簡便，計數誤差小，精密度高，可批量進行操作的儀器分析法所取代,然而在應用過程中發現儀器分析法對體液細胞計數和分類存在一定的缺陷，易造成漏診。體液細胞學檢查可通過檢查體液確定患者炎癥性滲出液和漏出液,並能為確定腫瘤提供較早的依據。體液細胞學檢查能夠準確鑒別出患者胸腹水情況,方法簡單、便於推廣,是臨床上診斷胸腹水患者的首選檢查方式。
案例經過
（一）簡要病歷
1.主訴: 患者男，70歲，跌倒致右側肢體疼痛伴胸悶2月餘，再發加重8天。
2.現病史:患者2月前不慎跌倒，傷後感右側肢體疼痛，胸部疼痛明顯，伴咳嗽、咳痰，胸悶、呼吸困難，到XX縣人民醫院就診，予胸膜腔穿刺引流、抗炎等對癥治療(具體不詳)，呼吸困難、胸悶癥狀有所緩解。2023年05月02日因受涼患者上述癥狀再發加重，偶感頭暈，病程中，無頭皮裂傷，無昏迷、黑朦、發熱、惡心、嘔吐、乏力，無腹痛及腹脹,無痰中帶血等不適，為了進一步治療，至我院就診，胸部CT提示:雙側胸膜腔中等量積液並雙肺下葉壓迫性不張。
3.既往史:既往體質一般,既往有“攝護腺增生”病史, 1年前行“經尿道碎石術”,否認“高血壓、糖尿病、慢性腎病、冠心病、慢性肝病”等疾病。
（二）相關影像及實驗室檢查
1.患者於2023年05月10日入院當日進行了CT顱腦平掃，胸部（雙肺+心臟）平掃，全腹平掃。
影像診斷:
雙側胸膜腔中等量積液並雙肺下葉壓迫性不張；
雙肺散在炎癥；
左肺上葉、右側葉間胸膜走行區、右肺中葉多發小結節較前相仿，建議6個月復查；
冠狀動脈壁鈣班:貧血征象。
雙側葉間胸膜輕度增厚。
攝護腺增大並鈣化。
膀胱壁不均勻增厚，膀胱結石或膀胱壁鈣化待鑒別。
掃描范圍內雙側多發肋骨骨折；
掃描范圍內多發胸腰椎椎體及附件；胸骨、肋骨、骨盆、雙側股骨頭骨質病變，建議IRI檢查。
老年性腦改變。
肝膽胰脾、雙腎平掃未見異常。
2. 胸水液基薄層細胞檢查（2023年05月11日）
如圖1所示，病理胸水液基薄層細胞檢查診斷為：見輕度核異質細胞。
圖1 胸腔積液病理胸水液基薄層細胞檢查（HE染色，400倍）
3. 於2023年05月11日患者進行胸水常規檢查，檢查結果如下：
同時對患者進行常規胸腔積液檢查，結果如下:
(1)常規胸腔積液:體液比重1.028，暗黃色，微渾濁，蛋白定性試驗陽性，有核細胞數0.589×109/L，中性粒細胞7%，淋巴細胞77%，巨噬細胞16%。
(2)體液細胞學見圖2。我們在胸腔積液常規檢查中發現了惡性細胞。鏡下可見一類胞體大小不等、約30～45μm、類圓形、胞漿中等量或豐富、染深藍色、有空泡或瘤狀突起；胞核較大、類圓形或不規則形、核染色質細致呈顆粒狀、可見一至數個核仁，可見雙核、三核的細胞，建議做病檢。
圖2 胸水細胞學檢查
(3)胸膜生化結果:蛋白42.3g/L，氯104 mmol/L，葡萄糖8.25 mmol/L，乳酸脫氫酶155 U/L，腺苷脫氨酶6.7 U/L。
4. 由於患者輕度貧血，於2023年05月19日患者進行了骨髓檢查。
4.1血細胞分析檢查
患者入院後，於2023年05月11日進行第一次血細胞分析檢查，結果見表1，發現患者輕度貧血，於是，在2023年05月14日進行了第一次血細胞分析檢查，結果見表2。
表1 第一次血細胞分析檢查結果
表2 第二次血細胞分析檢查結果
4.2骨髓檢查
由於患者兩次血細胞分析檢查紅細胞、血紅蛋白和血小板進行性降低，臨床醫師進行了骨髓檢查，骨髓檢查結果如圖3，由於骨髓取材欠佳，有核細胞增生減低。考慮骨髓轉移癌。
圖3骨髓轉移癌細胞
5.2023年05月20日經過了多部位CT（包括頸椎、胸椎、腰椎）平掃，胸部（雙肺+心臟）平掃，中腹部平掃+增強掃描，下腹部平掃+增強掃描，及核磁檢查、腫瘤標志物檢查。
最終明確患者為攝護腺癌，雙側肋骨、胸腰椎、骶尾椎、骨盆多發骨轉移。腫瘤標志物檢查結果如下：腫瘤標志物檢查結果如下:PSA≥300 ug/L(參考區間0-6.4ug/L)，FPSA≥20 ug/L（參考區間0-3ug/L）。
檢驗案例分析
患者老年男性，2月前不慎跌倒，傷後感右側肢體疼痛，胸部疼痛明顯，伴咳嗽、咳痰，胸悶、呼吸困難，初期予胸膜腔穿刺引流、抗炎等對癥治療，呼吸困難、胸悶癥狀有所緩解。後因受涼患者上述癥狀再發加重，偶感頭暈，胸部CT提示:雙側胸膜腔中等量積液並雙肺下葉壓迫性不張。
既往體質一般,既往有“攝護腺增生”病史, 1年前行“經尿道碎石術”,否認“高血壓、糖尿病、慢性腎病、冠心病、慢性肝病”等疾病。診療過程中在影像學及病理檢查等均未發現可疑腫瘤的時候，送檢的胸水常規中檢測出惡性細胞，檢驗醫師及時與臨床醫師溝通，進一步強化攝護腺癌相關檢測，最終，在加強相關影像學檢查及腫瘤標志物檢測後，確診為攝護腺癌轉移，其實為肢體疼痛及胸痛為首發癥狀的攝護腺癌轉移病例。
體液中的細胞形態學檢查,對於輔助臨床診斷和指導臨床治療至關重要,甚至是明確診斷疾病的重要依據。良性與惡性漿膜腔積液的鑒別診斷一直是臨床難題之一。漿膜腔積液(胸腔積液、腦脊液和腹水)是臨床檢驗的一項常規檢查,除了提供鑒別漏出液和滲出液的依據外,還提供鑒別良性和惡性、結核性和化膿性的依據。體液細胞學輔以儀器法和腦脊液腫瘤標志物檢測可提高診斷的準確性。
臨床案例分析
攝護腺癌轉移的發生率比較高，最常見的途徑就是血行轉移與淋巴結轉移。攝護腺癌血行轉移最常見的是轉移到骨骼，發生率非常高，早期的骨骼轉移沒有癥狀，到晚期會出現全身性骨痛。
本病例患者即是因“肢體疼痛，胸部疼痛明顯”就醫，臨床醫師通常會考慮胸部疾病及骨質疏松癥等，常規入院檢查包括影像學、病理檢查等均未發現異常，而在胸腔積液細胞學檢查中檢驗科發現了鏡下可見一類胞體大小不等、約30～45μm、類圓形、胞漿中等量或豐富、染深藍色、有空泡或瘤狀突起；胞核較大、類圓形或不規則形、核染色質細致呈顆粒狀、可見一至數個核仁，可見雙核、三核的惡性細胞，建議做病檢。根據檢驗科檢測結果提醒與建議，臨床醫師進一步強化攝護腺癌相關檢測，最終，確診為攝護腺癌轉移。
攝護腺癌發病較隱匿，進展緩慢，早期臨床及影像學表現不典型，較易漏誤診或者被骨轉移癥狀所掩蓋，較易誤診為膀胱癌、攝護腺增生、腰椎間盤突出癥及骨質疏松癥。臨床應提高對攝護腺癌的警惕性，提高警惕性，密切結合病史及相關實驗室檢查，不能單純依賴影像學檢查診斷。
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知識拓展
（一）我國攝護腺癌發病率逐步增加，晚期PCa患者大約有80%發生骨轉移,而PCa發生骨轉移後常出現骨痛、脊壓迫及病理性骨折等嚴重並發癥,且近一半的患者生存期僅有30~35月。然而，攝護腺癌發病較隱匿，進展緩慢，早期臨床及影像學表現不典型，較易漏誤診或者被骨轉移癥狀所掩蓋，較易誤診為膀胱癌、攝護腺增生、腰椎間盤突出癥及骨質疏松癥。臨床應提高對攝護腺癌的警惕性，提高警惕性，密切結合病史及相關實驗室檢查，不能單純依賴影像學檢查診斷。
（二）攝護腺癌是發生於男性攝護腺的上皮性惡性腫瘤，發病率位於男性惡性腫瘤前列，年齡＞55歲時發病風險較高，患者有進行性的尿道壓迫癥狀，尿頻、尿急以及疼痛，還會發生骨轉移，引發病理性骨折。但攝護腺癌早期通常無癥狀或癥狀較輕，無法引起人們足夠重視，嚴重影響患者生存質量與健康。因此攝護腺癌的早期診斷是提升患者生存質量的重要方式。
（三）漿膜腔積液常規形態學對惡性積液檢驗診斷性能較高，研究發現總結12000例患者（14708份標本）漿膜腔積液資料，積液常規細胞形態學檢驗方法對惡性積液的診斷性能：診斷靈敏度78.00%，診斷特異性98.88%，陽性預期值97.18%，陰性預期值90.08%，總有效率91.97%。有時我們漿膜腔積液常規形態學可以比許多影像學檢查更早的發現腫瘤細胞，更早對患者進行治療以達到良好的預後。
案例總結
攝護腺癌是男性最常見的惡性腫瘤[3]。我國對於攝護腺癌的早期篩查和診斷尚不普及，大部分患者在確診時已經處於晚期。骨骼是攝護腺癌最主要的轉移部位，超過70%的晚期攝護腺癌患者發生骨轉移，好發於骨盆，其次為脊柱，外周骨中以股骨最為常見。
骨轉移患者因產生劇烈骨痛，伴發消瘦、貧血、疲勞，甚至引發脊髓壓迫、病理性骨折及全身器官衰竭等，生活質量受到嚴重影響。
此外我國攝護腺癌患者五年生存率僅為69.2%，遠低於歐美發達國家的平均水平（80%以上）。其原因可能在於我國初診攝護腺癌患者的臨床分期較晚，導致攝護腺癌患者預後遠差於西方國家。因此，早期診斷並早期識別具有臨床意義的侵襲性攝護腺癌是提高我國患者生存率的關鍵。
檢測f/t PSA比值診斷攝護腺癌的敏感性和特異性較低;它不會對攝護腺癌的診斷本身是有用的。f/t PSA比值測量結果應參考臨床表現及活檢等常規檢查結果[4]。骨轉移患者伴有嚴重的骨痛，並伴有消瘦、貧血、乏力，甚至脊髓受壓、病理性骨折、全身器官衰竭，嚴重影響其生活質量[5]。
本病例是一例以肢體疼痛及胸痛為首發癥狀的攝護腺癌轉移病例。患者既往無腫瘤病史，入院後“胸痛明顯”，臨床並非首先考慮腫瘤。但常規胸膜液細胞學檢查結果引起了臨床醫師的重視，並進一步進行了相關影像學檢查，最終診斷為攝護腺癌多發轉移。
細胞學分析可作為手術的絕對指征[6-7]。一些細胞學檢查結果可以幫助區分不同的胰腺囊腫:例如，巨噬細胞、組織細胞和中性粒細胞的存在提示假性囊腫;黏液蛋白的出現提示黏液性腫瘤;富含糖原的立方體細胞提示漿液性囊性腫瘤[8]。此外，細胞學分析可以檢測黏液囊腫內的惡性腫瘤，據報道其特異性高(83%~99%)，但靈敏度低(25-88%)[9]。
胸水細胞學在本病例中起了重要的指向作用，以最低廉的價格做出最快速最準確的輔助診斷結果，可謂是功不可沒。
專家點評
昆明醫科大學第六附屬醫院醫學檢驗科 吳惠玲
本病例是一例以肢體疼痛及胸痛為首發癥狀的攝護腺癌轉移病例。患者既往無腫瘤病史，入院後“胸痛明顯”，臨床並非首先考慮腫瘤。但常規胸膜液細胞學檢查結果引起了臨床醫師的重視，並進一步進行了相關影像學檢查，最終診斷為攝護腺癌多發轉移。
在臨床中出現漿膜腔積液的問題比較常見，通過細胞學檢驗的方式針對患者出現的腫瘤情況進行良、惡性的分析具有非常重要的意義和價值。通過在漿膜腔積液中尋找癌細胞，借助細胞學的理論進行深入分析，能夠及時地發現患者的病癥情況，通過漿膜腔積液細胞蠟塊切片與免疫組化染色和細胞學檢驗相結合，就能夠提升病理檢查的準確性。通過本次病例的胸腹水患者能夠發現轉移性腺癌的比較常見。惡性的漿模腔積液在疾病診斷中具有重要的臨床價值和意義，值得在醫療工作中推廣。
參考文獻
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮
