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撰文 | 楊樂

心絞痛是由於一過性心肌缺血(非梗死)導致心前區不適或壓迫感的一類臨床綜合征。典型的心絞痛由勞累或情緒應激所誘發,通過休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。治療藥物包括抗血小板藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、他汀類等。

下面列舉心絞痛治療中的不合理用藥案例,以期為臨床用藥提供參考。

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案例1

病例資料:患者,男,42歲

臨床診斷:冠心病 穩定型心絞痛,勃起功能障礙

處方用藥:硝酸異山梨酯片5mg bid po,枸櫞酸西地那非片50mg prn po

處方問題:聯合用藥不適宜

分析:硝酸酯類藥物通過釋放NO,激活鳥苷酸環化酶,從而引起血管擴張、血壓下降。西地那非是環鳥苷酸特異性的5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑,與硝酸酯類合用可顯著增強其舒張血管的作用。近期使用過PDE5抑制劑的患者(24h內使用過西地那非或伐地那非、48h內使用過他達拉非等)不應使用硝酸酯類藥物,以免引起可能危及生命的嚴重低血壓。冠心病的一線抗心肌缺血藥物除硝酸酯類外還包括β受體阻滯劑、CCB,二線藥物有尼可地爾、曲美他嗪等。其中CCB與西地那非合用不影響其藥動學參數;β受體阻滯劑在減輕心肌缺血癥狀的同時還可改善患者的遠期預後,但長期使用也可能引起可逆性性功能異常(發生率<1/1000);尼可地爾具有類硝酸酯類藥物的作用,與西地那非合用亦會導致嚴重低血壓,禁止兩藥合用;曲美他嗪可優化心肌能量代謝,改善心肌缺血和左心功能,無血管擴鐘效應,與西地那非合用不會引起嚴重低血壓,可作為輔助治療使用。

用藥建議:停用西地那非,或將硝酸酯類藥物換為CCB或β受體阻滯劑(需權衡利弊)抗心肌缺血治療,或換為曲美他嗪輔助治療。

案例2

病例資料:患者,女,75歲

臨床診斷:高血壓病3級(極高危),慢性穩定型心絞痛

處方用藥:鹽酸貝那普利片20mg qd po,單硝酸異山梨酯緩釋片30mg bid po

處方問題:用法用量不適宜

分析:硝酸酯類藥物連續應用24h後可發生耐藥,一旦發生耐藥,不僅療效減弱或缺失,還可能造成內皮功能損害,對患者預後產生不良影響。因此為了避免耐藥,臨床通常采取偏心給藥的方法,以保證提供每天8~12h的無硝酸酯或低硝酸酯濃度。本案例患者使用單硝酸異山梨酯緩釋片,其有效濃度維持時間為10~14h,為避免長期、連續用藥產生耐藥性,應偏心給藥。

用藥建議:單硝酸異山梨酯緩釋片bid給藥無法空出足夠時間的無藥期,正確的給藥頻次為qd。另外,若使用單硝酸異山梨酯片則常用給藥頻次為bid,用藥間隔7~8h。

案例3

病例資料:患者,男,81歲

臨床診斷:冠心病 穩定型心絞痛,帕金森病

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處方用藥:琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd po,阿司匹林腸溶片100mg qd po,阿托伐他汀鈣片20mg qn po,曲美他嗪片20mg tid po,多巴絲肼片0.125g bid po

處方問題:遴選藥品不適宜

分析:曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化,優化心肌細胞的能量代謝,提升細胞內的ATP水平和細胞內環境穩定,從而改善心肌缺血、缺氧及左心功能,降低心絞痛發作頻率,可與β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物聯合用於抗心肌缺血治療。但曲美他嗪可引起或加重帕金森癥狀(震顫、運動不能、張力亢進),禁用於帕金森病、帕金森綜合征、震顫、不寧腿綜合征以及其他相關的運動障礙。

用藥建議:停用曲美他嗪,改為硝酸酯類藥物。

案例4

病例資料:患者,女,69歲

臨床診斷:冠心病 穩定型心絞痛,高血壓病1級(高危),慢性阻塞性肺疾病

處方用藥:阿司匹林腸溶片100mg qd po,瑞舒伐他汀鈣片10mg qd po,普萘洛爾片10mg tid po,噻托溴銨粉吸入劑18μg qd 吸入

處方問題:遴選藥品不適宜

分析:β受體阻滯劑是治療冠心病的基石,但會有加重支氣管痙攣和肺功能惡化的風險,在COPD患者中的使用存在一定爭議。普萘洛爾是非選擇性β受體阻滯劑,可同時拮抗氣道β2受體,增加氣道阻力,加劇支氣管痙攣,加重COPD癥狀,因此不推薦使用。目前沒有證據表明,在COPD和心血管風險增加的患者中使用心臟選擇性β受體阻滯劑會降低LABA治療的益處或增加心血管風險,因此COPD合並心絞痛患者可使用心臟選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾。

用藥建議:將普萘洛爾換為美托洛爾或比索洛爾。

案例5

病例資料:患者,男,76歲

臨床診斷:急性冠脈綜合征 不穩定型心絞痛,高血壓病3級(極高危)

處方用藥:阿司匹林腸溶片100mg qd po,硫酸氫氯吡格雷片75mg qd po,琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg qd po,硝苯地平片10mg tid po,阿托伐他汀鈣片20mg qd po

方問題:遴選藥品不適宜

分析:硝苯地平普通片是短效二氫吡啶類CCB,具有反射性交感神經興奮作用,會使心率加快、增加心臟耗氧量。此外,硝苯地平片降壓作用顯著且不穩定,用藥後可能引發不良心血管事件,增加病死率,ACS患者應避免使用短效CCB。ACS合並高血壓的患者首選ACEI/ARB、β受體阻滯劑降壓治療,以改善心室重構和患者的預後。

用藥建議:停用硝苯地平片,換為ACEI,如不能耐受ACEI,可用ARB代替。

練一練

病例資料:患者,女,67歲

臨床診斷:冠心病 穩定型心絞痛,2型糖尿病,糖尿病足壞疽

處方用藥:阿司匹林腸溶片100mg qd po,琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd po,瑞舒伐他汀鈣片10mg qn po,利格列汀片5mg qd po

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參考文獻

  1. 必利勁持久藥早洩剋星延緩早洩延時降敏(必利勁poxet60)

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  4. 4. GLOBAL STRATEGY FOR PREVENTION, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COPD: 2023 Report

責任編輯:彭建萍

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