前言
失眠是最常見的睡眠問題之一。根據ICSD-3,失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型的失眠癥。失眠治療推薦用藥順序為:
(1)短、中效的苯二氮䓬受體激動劑(BzRAs)或褪黑素受體激動劑。
(2)其他BzRAs或褪黑素受體激動劑。
(3)具有鎮靜作用的抗抑鬱藥。
(4)聯合使用BzRAs和具有鎮靜作用的抗抑鬱藥。
定義
失眠是指以頻繁而持續的入睡困難和/或睡眠維持困難並導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質濫用共病,可伴隨多種覺醒時功能損害。
失眠的危險因素
(1)年齡:為失眠的顯著危險因素。
(2)女性。
(3)既往失眠發作病史。
(4)遺傳因素。
(5)應激及負性生活事件。
(6)個性特征:如神經質、內化性、焦慮特性及完美主義。
(7)對環境的失眠反應性。
(8)精神障礙。
(9)軀體疾病:慢性內科疾病患者。
失眠的分類
慢性失眠癥:病程≥ 3 個月且頻度≥ 3 次/周。
短期失眠癥:符合慢性失眠第A~C、F標準,但病程不足3個月和(或)相關癥狀出現的頻率未達到每周3次。
其他類型的失眠癥:慎重診斷,僅在患者不能滿足慢性和/或短期失眠癥的情況下做出診斷。
慢性失眠癥的診斷標準
依據睡眠障礙國際分類第三版(ICSD-3)診斷標準;必須同時符合A-F。
A. 患者報告,或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上:
(1)入睡困難(入睡潛伏期>30 min)。
(2)睡眠維持困難(覺醒次數≥2次)。
(3)比期望的起床時間醒來早(比預計起床時間早1小時)。
(4)在適當的時間點不肯上床睡覺。
(5) 沒有父母或照顧者幹預難以入睡。
B. 患者報告,或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關的1條或以上:
(1)疲勞或萎靡不振。
(2)註意力、專註力或記憶力下降。
(3)社交、傢庭或學業等功能損害。
(4)情緒不穩或易激惹。
(5)日間瞌睡。
(6)行為問題(比如:活動過度、沖動或攻擊性)。
(7)動力、精力或工作主動性下降。
(8)易犯錯或易出事故。
( 9)對自己的睡眠質量非常關切或不滿意。
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C. 這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會(如充足的睡眠時間)或環境(如黑暗、安靜、安全、舒適的環境)解釋。
D. 這些睡眠困難和相關的日間癥狀至少每周出現3次。
E. 這些睡眠困難和相關的日間癥狀持續至少3個月。
F. 這些睡眠困難和相關的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。
失眠癥的鑒別診斷
失眠可以作為獨立疾病存在(失眠癥),或與其他疾病共同存在(共病性失眠癥)或是其他疾病的癥狀之一。需要區別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。
其他睡眠障礙
呼吸相關性睡眠障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙、晝夜節律失調性睡眠覺醒障礙、環境性睡眠困難、睡眠不足綜合征、短睡眠者等。
軀體疾病
神經系統疾病、內分泌疾病、心血管疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、泌尿生殖系統疾病、肌肉骨骼系統疾病等所致的失眠癥狀。
精神障礙
抑鬱障礙、焦慮障礙、精神分裂癥、躁狂癥等。
精神活性物質或藥物
抗抑鬱、中樞興奮性、心血管藥物、麻醉性鎮痛藥、平喘藥,酒精和煙草等物質均可誘發失眠。
失眠癥的治療
(1)治療目標
總體目標
1增加有效睡眠時間和(或)改善睡眠質量;
2改善失眠相關性日間損害;
3減少或防止短期失眠癥向慢性失眠癥轉化;
4減少與失眠相關的軀體疾病或精神障礙共病的風險。
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改善睡眠後達到的具體指標
總睡眠時間>6 h、睡眠效率>80%~85%、睡眠潛伏期<30 min、入睡後覺醒時間<30 min、降低覺醒次數或者減輕其他失眠癥狀。
(2)治療方法
治療方法包括心理治療、藥物治療、物理治療和綜合治療等。心理治療是首選,最常見的是認知行為治療。藥物治療原則:在病因治療、CBTI和睡眠健康教育的基礎上,酌情給予催眠藥物。藥物治療需個體化、小劑量開始給藥;按需、間斷、足量給藥。
(3)藥物治療的次序及主要藥物
1短、中效的BzRAs或褪黑素受體激動劑
BzRAs:包括苯二氮䓬類(BZDs)和非苯二氮䓬類(NBZDs)。BZDs主要包括艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、地西泮(長效)、氯硝西泮(長效)等。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、紮來普隆。
NBZDs藥物半衰期短,催眠效應類似BZDs,比BZDs更安全,日間鎮靜和其他不良反應較少。
2其他BzRAs或褪黑素受體激動劑
最初使用的BzRAs對失眠治療無效,則優先考慮選用同類藥物中的其他藥物。
3具有鎮靜作用的抗抑鬱藥
曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平;尤其適用於伴有抑鬱和(或)焦慮癥的失眠患者。
4聯合使用BzRAs和抗抑鬱藥
BzRAs可以增加抗抑鬱藥的抗焦慮作用,有效地改善焦慮性失眠,作用持久且安全性高。
5食欲素受體拮抗劑
蘇沃雷生
6其他處方藥:
1加巴噴丁;2喹硫平;3奧氮平。
小結
根據ICSD-3,失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型的失眠癥。
失眠可以作為獨立疾病存在(失眠癥),或與其他疾病共同存在(共病性失眠癥)或是其他疾病的癥狀之一。需要區別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。
心理治療是首選,最常見的是認知行為治療。藥物治療首選短中效BzRAs或褪黑素受體激動劑。
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