作者 | 潘曉純 劉思慧（廣西醫科大學）
指導老師 | 陳元雄 聶紅娟（貴港市人民醫院檢驗科）
黃一芳（廣西醫科大學第一附屬醫院檢驗科）
01
前言
白血病是一類造血幹細胞的惡性克隆性疾病，因白血病細胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細胞發育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中，白血病細胞大量增生積累，使正常造血受抑制並浸潤其他器官組織。
02
案例經過
01
主要病史
患者，男，23歲。
主訴：因“陰莖異常勃起3天”就診生殖中心。
簡要病史：該患者3天前無明顯誘因下出現陰莖持續勃起，不能萎軟，伴疼痛，無排尿困難，無發熱，曾於當地診所行針灸等治療，效果不佳。既往無特殊病史。無特殊用藥史。無動物咬傷史。
02
實驗室檢查
經查體，生命體征正常，陰莖勃起狀態，觸痛，龜頭無明顯青紫。會陰部右小腿等處見多處針刺傷口。
CT顯示：1.陰莖呈勃起狀態；2.膀胱顯示不清，下腹部-盆腔可疑軟組織占位、會陰部-下腹壁軟組織稍腫脹、左側睪丸靜脈迂曲擴張；3.盆腔有少量積液。
CTA顯示陰莖背動脈、雙側精索內睪丸動脈行走於盆腹部病變內，未見異常征象。考慮腹部-盆腔內軟組織壓迫攝護腺靜脈叢致回流受限可能。
腹部彩超顯示肝脾腫大。
初步診斷：陰莖血流動力學障礙性疾病。
03
診療經過
根據初診意見，先後查了患者尿常規、肝功能檢驗和乙肝兩對半等檢查，患者尿常規紅細胞、白細胞偏高；肝功能顯示C-反應蛋白、乳酸脫氫酶偏高。乙肝兩對半等各種免疫疾病的檢查，也排除了乙肝等肝病史和免疫疾病。而前兩項檢查中偏高的指標，不排除腎盂腎炎的可能。
緊跟其後查了患者血常規，其白細胞異常增高且白細胞分類中主要以中幼中性粒細胞為主，這可能便是這異常癥狀產生的關鍵之處。
03
案例分析
1.根據出診意見，先查了患者尿常規，結果顯示：紅細胞偏高，推測可能由患者在當地的針灸治療所導致；白細胞偏高，可能由尿路感染引起的，不排除腎盂腎炎的可能。
2.肝功能檢驗顯示C-反應蛋白偏高，提示有存在感染的可能；乳酸脫氫酶偏高提示可能為心臟疾病、肝損傷、惡性腫瘤、血液系統疾病。結合心電圖可基本排除心臟疾病的可能。而其他輔助檢查也排除了乙肝等肝病史和免疫疾病。考慮是否存在惡性腫瘤和血液系統疾病的可能？
3.在此基礎上，對患者血常規進行檢查分析，結果顯示：白細胞高達556.6×109/L，紅細胞2.19×1012/L，血紅蛋白73g/L，血小板10×109/L。血常規標本已經重新檢測，無凝固，血小板無聚集。
另可見散點圖異常，白細胞明顯增高。而其原因一般分為兩類，一類為良性增高，考慮感染、中毒、急性溶血；另一類是血液系統的惡性疾病，最常見的是白血病。
4.根據血常規的結果，隨後做了白細胞分類檢查：顯示中性中幼粒細胞占50%、中性晚幼粒細胞占7%。此患者血常規與白細胞分類計數中白細胞計數大概一致，排除其他細胞幹擾，大致確認為是白細胞異常性疾病。初步診斷：慢性粒細胞白血病？中度貧血？
5.伴隨疑問，給患者做了骨髓細胞形態學檢查，其結果顯示骨髓增生極度活躍，粒系比例明顯增高，各階段細胞均見，各粒系細胞形態大致正常，嗜酸細胞、嗜堿細胞易見。紅系受抑制，成熟紅細胞形態大致正常。淋巴系、單核系、漿系形態均正常。偶見巨核細胞，血小板易見呈小簇狀分佈。NAP染色陽性率6%，積分8分。至此，可以考慮為慢性粒細胞白血病骨髓象。
6.病理活檢結果也顯示形態學符合慢性粒細胞白血病特征；骨髓染色體核型分析結果為46，XY，T（9；22）（q34；q11.2），是典型的慢性粒細胞白血病染色體核型。
7.免疫分型提示：粒細胞相對比例明顯增多，CML可能性大；融合基因提示：BCR-ABL(p210)融合基因陽性。
8.各種檢查顯示患者白細胞明顯增多，白細胞分類計數也顯示中性粒細胞異常增多，再結合骨髓活檢及基因檢測等相關檢查，且患者查體中發現脾腫大，可以確認為慢性粒細胞性白血病。
04
知識拓展
陰莖勃起
01
陰莖受刺激後，快速充血，充滿血液的陰莖海綿體會將陰莖撐起，令陰莖變硬變長。
1.1異常勃起
與性刺激或性欲無關且持續勃起超過6小時屬於異常勃起。
傳統上陰莖異常勃起分為原發性(特異性)和繼發性。按血流動力學分為低血流量型(缺血性)和高血流量型（非缺血性）。陰莖異常勃起還分為急性、間斷性（復發或間歇，如鐮狀細胞貧血）和慢性（通常為高血流量型）。陰莖異常勃起初期，為生理性陰莖勃起，後發展為高血流量型。
陰莖異常勃起常與一些血液疾病相關，其中最為常見的是鐮刀細胞性疾病，約23%的成年和63%的兒童鐮狀細胞性貧血患者繼發陰莖異常勃起。其次為白血病,約50%的慢性粒細胞性白血病發生異常勃起。其他血紅蛋白病也與異常勃起相關。
1.2陰莖異常勃起的臨床表現
陰莖異常勃起常見5-10歲和20-50歲。一般僅涉及陰莖海綿體，多數病例於夜間陰莖充血時發病。低血流量型陰莖異常勃起若持續數小時則因組織缺血而疼痛，陰莖勃起堅硬。高血流量型則陰莖很少疼痛，陰莖不能達到完全勃起硬度。通常有會陰或陰莖外傷史。此型的多數病例在動脈栓塞或手術結紮血管之後，陰莖仍能恢復完全勃起，但一般需要數周至數月。
1.2.1病史
①在無性刺激情況下突然發病，經常夜間發作，勃起持續幾小時或數天，伴有陰莖、腰及骨盆部疼痛。
②陰莖海綿體充血堅實，而尿道海綿體和龜頭柔軟。③有應用血管活性藥物海綿體內註射的病史。
1.2.2體檢
陰莖海綿體堅硬、充血、壓痛，而陰莖頭和尿道海綿體柔軟，排尿正常，有時伴排尿及排便困難。
1.3相關檢查
1.3.1血常規
白血病、鐮狀細胞貧血者有明顯的外周血象變化。
1.3.2海綿竇局部血氣分析
可區分高血流量型和低血流量型。前者血氣分析值同於動脈血，後者同於靜脈血。值得註意的是，早期陰莖異常勃起均為高血流量型。有兩種表現：一種為局部血液pH偏酸，氧分壓明顯降低，二氧化碳分壓明顯增加；另一種為局部血液pH偏堿，氧分壓改變不明顯，二氧化碳分壓不高。
1.3.3 海綿體造影
靜脈阻塞時，血流停滯；動脈型則海綿體血液回流迅速。彩色超聲Doppler檢查，低血流量型顯示動脈血流極少，海綿體膨脹；高血流量型在血管損傷區可顯示動脈破裂和異常血池。
慢性粒細胞白血病
02
慢性粒細胞白血病（Chronic myelogenous 1eukemia,CML）為慢性白血病中最常見一種類型，簡稱慢粒。慢粒起病緩慢，早期多無明顯癥狀，往往在體格檢查或其他疾病就診時偶然發現脾腫大或白細胞異常而獲得確診。
在我國，慢性白血病中以慢粒最為常見，患者年齡在30-40歲者居多，20歲以下罕見。慢粒在臨床上可分為慢性期，加速期及急變期。患者出現急性白血病的臨床及血液等表現，稱之為慢粒急變。多數患者總數生存期為3-4年。慢粒發生急變後預後極差。
慢性粒細胞性白血病是起源於骨髓多能造血幹細胞的惡性增殖性疾病，其特點是粒系細胞及其祖細胞過度增生，除粒系外，紅系、巨核系、B淋巴細胞系，有時T淋巴細胞系都可累及。90%以上病例伴有Ph染色體。
2.1慢粒的臨床表現
起病緩慢，部分患者早期可以沒有任何癥狀；乏力、低熱、多汗或盜汗，體重減輕；最突出體征為脾肺大，往往為巨脾，肝臟常有中度腫大，淺表淋巴結多不腫大；胸骨下部壓痛；急變期表現同急性白血病。
而異常增多的白細胞進入血液循環，粘稠度增高，使血流緩慢、瘀滯，可能阻塞微小靜脈，從而造成陰莖回流障礙而異常勃起。
2.2慢粒的診斷依據/分期
2.2.1慢性期
①臨床表現：無癥狀或有低熱、乏力多汗、體重減輕等癥狀；
②血象：白細胞計數增高，主要為中性中晚幼和桿狀粒細胞，原始細胞（I型+II型）≥5~10%，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞增多，可有少量有核紅細胞。
③骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼粒和桿狀核粒細胞增多，原始細胞（I型+II型）≤10%。
④染色體：有Ph染色體。
⑤CFU-GM培養：集落或集簇較正常明顯增加。
2.2.2 加速期 具下列之二者，可考慮為本期。
①不明原因的發熱、貧、出血加重和或骨骼疼痛。
②脾臟進行性腫大。
③不是因藥物引起的血小板進行性降低或增高。
④ 原始細胞（I型+II型）在血中及/或骨髓中>10%。
⑤外周血嗜堿粒細胞＞20%。
⑥骨髓中有顯著的膠原纖維增生。
⑦出現Ph以外的其他染色體異常。
⑧對傳統的抗慢粒藥物治療無效。
⑨CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。
2.2.3急變期：具有下列之一者可診斷為本期。
①原始細胞（I型+II型）型或原淋+幼淋，或原單+幼單在外周血或骨髓≥20%。
②外周血中原始粒+早幼粒細胞≥30%。
③骨髓中原始粒+早幼粒細胞≥50%。
④有髓外原始細胞浸潤。
⑤CFU-GM培養呈小簇生長或不生長。
2.3慢粒患者的治療
慢性粒細胞白血病的治療方法分為各期治療。治療應著重於慢性期的早期，避免疾病的惡化。因為一旦進入加速期或急變期，則預後很差。慢性期治療的目的主要是控制疾病的進展以及維持血細胞在正常范圍，可使用羥基脲、幹擾素或格列衛等。某些年輕患者條件允許的情況下，可以考慮幹細胞移植，以獲得治愈機會。
一旦進入加速期和急變期，病程進展是加快的，需要更加強烈的方案，治療的目的是清除白血病細胞，恢復骨髓造血功能或回到慢性期。治療方案主要是酪氨酸激酶抑制劑、伊馬替尼、尼羅替尼、達沙替尼等。還有一部分有條件的患者配型相合的相關或者無關供者的異基因造血幹細胞移植，主要在酪氨酸激酶抑制劑無法耐受時，考慮移植。
結論
03
綜上所述，該患者是由於慢性粒細胞性白血病導致的陰莖異常勃起，屬於低血流量型陰莖異常勃起。當白細胞增多、WNR散點圖顯示異常時，應仔細復查外周血塗片，詳細詢問患者傢族病史，進一步檢查白細胞分類計數和異常白細胞形態檢查、骨髓細胞學檢查等。
陰莖異常勃起並非少見，但繼發於白血病的病例較少見。CML合並陰莖異常勃起的發病機制目前尚未完全明清楚。白血病細胞浸潤陰莖海綿體和骶神經也可能參與其異常勃起。一般認為與白血病細胞浸潤和海綿體血栓形成有關，異常增多的白細胞進人陰莖血循環，粘稠度增高，使陰莖血流緩慢，瘀滯，同時靜脈血二氧化碳分壓升高，ＰＨ值下降，氧分壓降低。血液嚴重酸中毒，加重血栓形成，從而阻塞了陰莖微小靜脈及海綿體竇，陰莖血液回流障礙而異常勃起。有條件可進行基因篩查確診。通過規范的基因檢測，對於白血病的診斷，治療及預後均有重要意義。
05
總 結
作為一名檢驗人員，一定要在日常工作中實事求是，根據檢驗結果來進行下一步判斷，不能過分依賴信任之前的工作經驗。血常規檢驗中不能僅依賴於血細胞分析儀，卻忽略了血細胞的人工鏡檢技能，同時不能忽略儀器上的直方圖與散點圖及體液檢查的直方圖與散點圖，此外也要不斷學習，解放思想，更新觀念，與時俱進，開拓創新，培養臨床思維，為臨床疾病診斷提供準確可靠的依據。
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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮
