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撰文 | 楊樂
心絞痛是由於一過性心肌缺血（非梗死）導致心前區不適或壓迫感的一類臨床綜合征。典型的心絞痛由勞累或情緒應激所誘發，通過休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。治療藥物包括抗血小板藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、他汀類等。
下面列舉心絞痛治療中的不合理用藥案例，以期為臨床用藥提供參考。
案例1
病例資料：患者，男，42歲
臨床診斷：冠心病 穩定型心絞痛，勃起功能障礙
處方用藥：硝酸異山梨酯片5mg bid po，枸櫞酸西地那非片50mg prn po
處方問題：聯合用藥不適宜
分析：硝酸酯類藥物通過釋放NO，激活鳥苷酸環化酶，從而引起血管擴張、血壓下降。西地那非是環鳥苷酸特異性的5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑，與硝酸酯類合用可顯著增強其舒張血管的作用。近期使用過PDE5抑制劑的患者（24h內使用過西地那非或伐地那非、48h內使用過他達拉非等）不應使用硝酸酯類藥物，以免引起可能危及生命的嚴重低血壓。冠心病的一線抗心肌缺血藥物除硝酸酯類外還包括β受體阻滯劑、CCB，二線藥物有尼可地爾、曲美他嗪等。其中CCB與西地那非合用不影響其藥動學參數；β受體阻滯劑在減輕心肌缺血癥狀的同時還可改善患者的遠期預後，但長期使用也可能引起可逆性性功能異常（發生率<1/1000）；尼可地爾具有類硝酸酯類藥物的作用，與西地那非合用亦會導致嚴重低血壓，禁止兩藥合用；曲美他嗪可優化心肌能量代謝，改善心肌缺血和左心功能，無血管擴鐘效應，與西地那非合用不會引起嚴重低血壓，可作為輔助治療使用。
用藥建議：停用西地那非，或將硝酸酯類藥物換為CCB或β受體阻滯劑（需權衡利弊）抗心肌缺血治療，或換為曲美他嗪輔助治療。
案例2
病例資料：患者，女，75歲
臨床診斷：高血壓病3級（極高危），慢性穩定型心絞痛
處方用藥：鹽酸貝那普利片20mg qd po，單硝酸異山梨酯緩釋片30mg bid po
處方問題：用法用量不適宜
分析：硝酸酯類藥物連續應用24h後可發生耐藥，一旦發生耐藥，不僅療效減弱或缺失，還可能造成內皮功能損害，對患者預後產生不良影響。因此為了避免耐藥，臨床通常采取偏心給藥的方法，以保證提供每天8～12h的無硝酸酯或低硝酸酯濃度。本案例患者使用單硝酸異山梨酯緩釋片，其有效濃度維持時間為10～14h，為避免長期、連續用藥產生耐藥性，應偏心給藥。
用藥建議：單硝酸異山梨酯緩釋片bid給藥無法空出足夠時間的無藥期，正確的給藥頻次為qd。另外，若使用單硝酸異山梨酯片則常用給藥頻次為bid，用藥間隔7～8h。
案例3
病例資料：患者，男，81歲
臨床診斷：冠心病 穩定型心絞痛，帕金森病
處方用藥：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd po，阿司匹林腸溶片100mg qd po，阿托伐他汀鈣片20mg qn po，曲美他嗪片20mg tid po，多巴絲肼片0.125g bid po
處方問題：遴選藥品不適宜
分析：曲美他嗪通過抑制脂肪酸氧化，優化心肌細胞的能量代謝，提升細胞內的ATP水平和細胞內環境穩定，從而改善心肌缺血、缺氧及左心功能，降低心絞痛發作頻率，可與β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物聯合用於抗心肌缺血治療。但曲美他嗪可引起或加重帕金森癥狀（震顫、運動不能、張力亢進），禁用於帕金森病、帕金森綜合征、震顫、不寧腿綜合征以及其他相關的運動障礙。
用藥建議：停用曲美他嗪，改為硝酸酯類藥物。
案例4
病例資料：患者，女，69歲
臨床診斷：冠心病 穩定型心絞痛，高血壓病1級（高危），慢性阻塞性肺疾病
處方用藥：阿司匹林腸溶片100mg qd po，瑞舒伐他汀鈣片10mg qd po，普萘洛爾片10mg tid po，噻托溴銨粉吸入劑18μg qd 吸入
處方問題：遴選藥品不適宜
分析：β受體阻滯劑是治療冠心病的基石，但會有加重支氣管痙攣和肺功能惡化的風險，在COPD患者中的使用存在一定爭議。普萘洛爾是非選擇性β受體阻滯劑，可同時拮抗氣道β2受體，增加氣道阻力，加劇支氣管痙攣，加重COPD癥狀，因此不推薦使用。目前沒有證據表明，在COPD和心血管風險增加的患者中使用心臟選擇性β受體阻滯劑會降低LABA治療的益處或增加心血管風險，因此COPD合並心絞痛患者可使用心臟選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾。
用藥建議：將普萘洛爾換為美托洛爾或比索洛爾。
案例5
病例資料：患者，男，76歲
臨床診斷：急性冠脈綜合征 不穩定型心絞痛，高血壓病3級（極高危）
處方用藥：阿司匹林腸溶片100mg qd po，硫酸氫氯吡格雷片75mg qd po，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg qd po，硝苯地平片10mg tid po，阿托伐他汀鈣片20mg qd po
處方問題：遴選藥品不適宜
分析：硝苯地平普通片是短效二氫吡啶類CCB，具有反射性交感神經興奮作用，會使心率加快、增加心臟耗氧量。此外，硝苯地平片降壓作用顯著且不穩定，用藥後可能引發不良心血管事件，增加病死率，ACS患者應避免使用短效CCB。ACS合並高血壓的患者首選ACEI/ARB、β受體阻滯劑降壓治療，以改善心室重構和患者的預後。
用藥建議：停用硝苯地平片，換為ACEI，如不能耐受ACEI，可用ARB代替。
練一練
病例資料：患者，女，67歲
臨床診斷：冠心病 穩定型心絞痛，2型糖尿病，糖尿病足壞疽
處方用藥：阿司匹林腸溶片100mg qd po，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd po，瑞舒伐他汀鈣片10mg qn po，利格列汀片5mg qd po
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參考文獻
必利勁持久藥早洩剋星延緩早洩延時降敏（必利勁poxet60）
1. 國傢衛生計生委合理用藥專傢委員會,中國藥師協會. 冠心病合理用藥指南(第2版)[J]. 中國醫學前沿雜志（電子版）,2018,10(6):1-130.
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4. GLOBAL STRATEGY FOR PREVENTION, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COPD: 2023 Report
責任編輯：彭建萍
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