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說司美格魯肽是當下最紅的藥物絕非誇張，憑借超強的減肥能力，盡管中國不僅未批準司美格魯肽用於減肥，連高劑量的減肥版都沒引進，仍不影響各種司美格魯肽減肥種草。
但藥紅是非也會多，司美格魯肽以及同類GLP-1藥物如今被關註的早已不隻是為2型糖尿病降糖，為肥胖癥減重，而是方方面面都被拿到放大鏡下仔細觀摩。
像5月22日，International journal of impotence research——《國際陽痿研究雜志》上發表了一篇論文，顯示使用司美格魯肽可能增加男性陽痿風險：
這文章一出來可得嚇壞不少人，畢竟盡管醫學上用司美格魯肽減肥是為肥胖癥患者控制體重，希望獲得健康收益——比如逆轉肥胖癥帶來的各種健康風險，可現實中很多用司美格魯肽減肥的人就是求個醫美。為了好看搞的面子工程，一不小心把自己搞不行了，那還了得。
可看完這篇論文，我隻能說，關於用了司美格魯肽，到底“行不行”這事兒上，應該是大家想多了。
來看研究，這是一項真實世界數據分析，利用電子醫療檔案數據庫TriNetX比較同屬於肥胖癥的18-50歲男性，使用司美格魯肽與未使用司美格魯肽，確診勃起功能障礙（Erectile dysfunction，即ED或陽痿）或使用治療ED的藥物處方（如威而鋼等PDE5抑制劑）的比例。
研究通過電子醫療檔案找到了3094名18-50歲拿到了司美格魯肽處方的肥胖癥男性患者，以及與這3094人類似的對照（同樣有肥胖癥但沒有司美格魯肽處方）：
值得註意的一點是司美格魯肽組的平均BMI更高，38.65，盡管對照組也有37.15，但二者之間有顯著差異。也就是該研究裡，使用司美格魯肽的人明顯更胖。
比較拿到司美格魯肽處方至少一個月後，陽痿（ED，確診或拿到了陽痿治療藥物處方），確診雄性激素低下（Hypogonadism），確診攝護腺肥大（BPH）的比例，前兩者都是司美格魯肽組更高，攝護腺肥大沒有區別：
陽痿的比例司美格魯肽組達到了1.47%對照隻有0.32%，風險增加了4.5倍！這麼高的風險一看還不得把男同胞們給嚇傻了。
首先得說，司美格魯肽組實際出現勃起功能障礙的比例很低，隻有1.47%，對於平均BMI都奔向40的“受試者”們來說，司美格魯肽帶來的減重健康收益會遠遠大於如此低比例的“不行”——原論文作者也是如此認為。
更重要的是，進一步分析該研究會發現缺陷很多，沒必要太在意。其一，就像前面提到的，司美格魯肽組BMI顯著高於對照組，肥胖與勃起功能障礙有相關性，也就是肥胖癥患者有更高的風險出現ED。因此，當司美格魯肽組與對照組的ED比例不同時，就要考慮兩組人顯著不同的BMI是否有影響。
其二，該研究裡的司美格魯肽組隻是拿到司美格魯肽的處方，而對照組是病歷裡沒有司美格魯肽處方記錄。這和實際使用司美格魯肽與不使用司美格魯肽是不同的。即便在司美格魯肽肥胖癥的三期臨床試驗裡，也有約7%的受試者因為副作用退出。而現實世界裡司美格魯肽這些GLP-1藥物又是濫用極為嚴重，一些糖尿病患者會出售自己的藥物，有些沒有處方的人也會通過非正規渠道購買。上述因素也會對這項研究分組的可靠性產生影響。
其三，這項研究也沒考慮司美格魯肽帶來減重效果後的復雜影響。比如 體重變化對 人的心理影響， 減重後，是否會更 想要 證明 自己 身體好 ？ 有更大動力對各種自覺有問題的地方 求 醫 問 藥？畢竟 肥胖癥與 自卑是高度相關，有肥胖癥的人也更羞於求醫。確診ED與拿到治療ED的處方，前提是敢找醫師問問。現實世界裡用了司美格魯肽的肥胖癥患者，求醫行為會和沒用（沒減重）的人一樣嗎？古人雲溫飽而思淫欲，萬一如今是先瘦身而思淫欲呢？
若跳出這一項研究，看看司美格魯肽等GLP-1類藥物對男性性功能的影響，會發現有很多充滿矛盾的結論。
2014年的一個病例報道：
一位男性使用利拉魯肽（和司美格魯肽一樣是GLP-1藥物，需要每天打一針，且控糖減重效果均不如司美格魯肽）後出現精子質量下降，停藥後恢復。
這案例看著很嚇人，是吧？可這隻是單獨的個案。去看其它基礎研究以及更大數據量的分析，不少指向GLP-1類藥物可能有助於男性生殖系統。
基礎研究角度，睪丸也有GLP-1的受體，即GLP-1R表達。在小鼠裡敲除GLP-1R，也就是讓GLP-1這條激素調節通道徹底失效，小鼠的睪丸會變小。而在高脂飲食下小鼠的精子產量與質量都會下降，加入GLP-1——想象成給小鼠打司美格魯肽等GLP-1藥物，可以恢復精子產量與質量。
如果看勃起功能障礙的生理學機制，很重要的一點是內皮細胞功能紊亂。內皮細胞釋放一氧化氮，舒緩男性生殖器相關的平滑肌，讓血管舒張，更多血液進入丁丁，才能形成勃起。內皮細胞釋放一氧化氮不足會導致ED——這也是1998年諾貝爾生理學獎研究的內容，一氧化氮在心血管功能中的作用，不過更常見的說法是威而鋼拿了諾獎。
目前有不少研究顯示GLP-1似乎是改善內皮細胞功能，結果應該是維護內皮細胞產生一氧化氮的功能。
如果看GLP-1類藥物使用者的分析。2022年一項薈萃分析，也就是把當時能找到的所有與GLP-1藥物有關的人體研究都放到一起分析，發現對於雄性激素低的肥胖癥男性，無論是否有2型糖尿病，GLP-1類藥物（不光是司美格魯肽，還有利拉魯肽等）是改善雄性激素水平。 不過改善非常小， 這項薈萃分析也 指出能找到的相關研究人群異質性很高，有些樣本量也不大，需要進一步研究 。
一些人看到這些互相矛盾的研究結論估計都煩了：到底司美格魯肽導不導致陽痿，就給個行或不行吧。
很遺憾，真沒那麼簡單。ED本身成因復雜，前面說的一氧化氮信號通路出了問題隻是最直接的機理，可上升到造成ED的原因，心血管疾病、肥胖癥、2型糖尿病、腎臟疾病等其它疾病都會增加ED風險，有些ED還是心理導致。
司美格魯肽等GLP-1類藥物可以幫助肥胖癥患者降低體重，幫助2型糖尿病患者控制血糖。大型臨床試驗還證實司美格魯肽對肥胖癥患者有降低心血管疾病風險的作用，對糖尿病患者也有降低腎臟疾病風險作用。 不難想象，對於一些肥胖癥或2型糖尿病患者，緩解這些與ED高度相關的疾病狀況，就 讓司美格魯肽有改善ED的潛力。
可另一方面，GLP-1類藥物減肥的主要機制之一是作用於中樞神經系統抑制食欲，有些研究顯示GLP-1類藥物可能繞開了帶來快感的多巴胺釋放——這是為什麼司美格魯肽有潛力用於戒酒解毒。但對其它欲望的影響呢？我們並不清楚。
某種程度上，司美格魯肽導致ED有點像去年歐洲藥監局檢查GLP-1藥物是否增加自殺風險（ ）。兩個都是非常復雜，有多種因素影響的表現，而司美格魯肽的使用人群又有著多個與ED，以及能導致自殺行為的抑鬱、焦慮高度相關的風險因素（肥胖癥以及與肥胖癥相關的各種基礎疾病）。
這使我們很容易觀察到一些所謂的司美格魯肽導致XX的“跡象”。可要明確“跡象”是真相還是假象，就需要更細致完善的研究，比如有良好對照又盡量排除偏倚的大型臨床試驗。
而過往多個GLP-1藥物的臨床試驗讓我個人對司美格魯肽讓男人不行的觀察現象極為懷疑。
2021年發表的上一代GLP-1藥物度拉糖肽長達8年的2型糖尿病REWIND臨床試驗顯示使用度拉糖肽降低ED風險約8%，降低嚴重ED風險11%：
除了這種“看到”，還有一些“沒看到”，也讓我懷疑司美格魯肽導致陽痿的說法。ED在40歲以上男性裡很普遍，約40%的40歲男性受ED影響，而5%有嚴重ED。盡管司美格魯肽肥胖癥的3期臨床試驗裡女性受試者占比達7成以上，可藥物組仍有351名男性，對照組是157，中位年齡在46歲左右。再加上其它多個司美格魯肽的臨床試驗，處於ED高發年齡段的男性受試者怎麼都上千了吧。若對ED有重大影響——無論是有益還是有害，早就會在這些試驗裡展現了，可我們並未聽說。
經過幾個月的調查分析，歐洲藥監局今年4月得出結論說沒發現GLP-1類藥物與自殺有關，1月一項美國的真實世界分析則顯示GLP-1類藥物降低使用者產生自殺意願的風險。
個人推測，司美格魯肽與ED也會類似。通過控制肥胖癥以及各種與肥胖相關的基礎疾病，司美格魯肽等GLP-1藥物或許對部分患者（註意是有司美格魯肽針對疾病的患者，不是沒病瞎吃藥的人）有比較微弱的降低ED風險作用。而一些患者使用後體重、飲食變化，可能也會在短期內影響“表現”，很難說具體個案裡會往哪個方向變化，但從人群整體上，大概率會趨於平衡。
因此，關於司美格魯肽導致陽痿，可能真是大家想多了。不過，咱也得說，對於這類需要長期使用的藥物（停藥後會反彈），ED等還真是可以嚴重影響長期藥物依從性的因素，所以還是需要更多研究分析。 《國際陽痿研究雜志》那篇論文也應視作提醒研究人員去多做相關研究，不是嚇唬大家蛋疼。
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參考資料
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汗馬糖（Hamer Candy）-效果、服用方法、副作用、哪裡買
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